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QUESTION
質問No.15
最近、オスプレイのモロッコでの墜落事故は、操縦ミスで「機体異常なし」と結論されたが、「強風で期待が前のめりであることを気付かなかったマニュアル通りの操作をしていなかった」と発表された。
このことは、気象条件や人間の操作ミスはノイズ原因とは考えておらず、極めて安定性の弱い飛行機だということを物語っている。 このことを政府はマニュアル通りにしておれば問題は起こらなかったはずと決めつけているのである。
すなわち、人間がマニュアルを守らなかったときは、想定外のことで、事故が起きても仕方がないと考えているのである。
品質工学では、システムの構築は、ノイズに対する安定性のロバスト設計を行うと同時に、事故が起きた時に被害が最小になるような「安全設計」を行うことを提唱している。人間の能力に頼ることは危険なことである。
原発も事故でも同じことが起きたが、市場で問題が起こってからの再発防止対策は「想定内」の問題がほとんどである。失敗学で考えている「再発防止対策」は必要であるが、「未然防止対策」には不十分なのである。
皆さんは「想定外」といわれる限界をどのように考えますか。
このことは、気象条件や人間の操作ミスはノイズ原因とは考えておらず、極めて安定性の弱い飛行機だということを物語っている。 このことを政府はマニュアル通りにしておれば問題は起こらなかったはずと決めつけているのである。
すなわち、人間がマニュアルを守らなかったときは、想定外のことで、事故が起きても仕方がないと考えているのである。
品質工学では、システムの構築は、ノイズに対する安定性のロバスト設計を行うと同時に、事故が起きた時に被害が最小になるような「安全設計」を行うことを提唱している。人間の能力に頼ることは危険なことである。
原発も事故でも同じことが起きたが、市場で問題が起こってからの再発防止対策は「想定内」の問題がほとんどである。失敗学で考えている「再発防止対策」は必要であるが、「未然防止対策」には不十分なのである。
皆さんは「想定外」といわれる限界をどのように考えますか。
